Один необычный случай — и много оговорок
В журнале Psychiatry Research Case Reports описали 37-летнюю женщину с тяжелыми расстройствами личности и СДВГ. За год специализированной психотерапии ее состояние заметно улучшилось. Но была одна деталь, из-за которой выводы приходится держать на коротком поводке: параллельно пациентка самостоятельно принимала психоделики, купленные онлайн.
Через год она уже не соответствовала диагностическим критериям нарциссического и параноидного расстройств личности. Симптомы пограничного расстройства и эмоциональная нестабильность ослабли, хотя сами диагнозы сохранились. Авторы допускают, что психоделики могли помочь терапии, но подчеркивают: один случай не доказывает ни пользу, ни безопасность такого подхода. Для проверки нужны пилотные исследования.
Расстройства личности — это устойчивые особенности мышления, чувств и поведения, которые заметно расходятся с культурными ожиданиями и мешают жить. Они могут влиять на представление человека о себе, управление эмоциями и отношения с окружающими. При нарциссическом расстройстве самооценка часто держится на грандиозном представлении о себе или, наоборот, болезненной уязвимости к критике. Для пограничного расстройства характерны сильный страх быть покинутым, импульсивность и резкие перепады настроения.
Параноидное расстройство связано с постоянным, необоснованным недоверием к людям; антисоциальное — с пренебрежением правами других. Основным методом лечения таких состояний остается психотерапия: препаратов, специально предназначенных для устранения ключевых особенностей расстройств личности, не одобрено.
Что известно о психоделиках
Психиатры и психологи изучают, могут ли псилоцибин и МДМА помочь при состояниях, которые плохо поддаются лечению. В исследованиях рассматривают два подхода: макродозинг — прием большой дозы, способной вызвать интенсивное измененное состояние сознания, — и микродозинг, то есть повторный прием малых доз, обычно без галлюцинаций.
Обзор 2020 года предложил изучать психоделики как возможное дополнение к лечению пограничного расстройства. Авторы обзора предположили, что эти вещества могут воздействовать на те же области, на которые направлена терапия: управление эмоциями, сострадание к себе и социальное взаимодействие. Другое исследование специалистов указало на сходство травматического опыта при посттравматическом стрессовом расстройстве и пограничном расстройстве. По мнению исследователей, цели терапии с МДМА могут пересекаться с задачами диалектической поведенческой терапии — метода, который обучает навыкам управления эмоциями и был разработан для людей с пограничным расстройством.
Однако клинических данных пока мало. До описанного случая авторы смогли найти лишь один похожий опубликованный отчет: в 2020 году сообщалось о 39-летней женщине с устойчивой к лечению депрессией и сложным расстройством личности. В больнице ей постепенно повышали дозы ЛСД раз в неделю. После каждого приема примерно на неделю быстро уменьшались эмоциональная нестабильность, подавленность и суицидальные мысли. При этом выраженного острого галлюциногенного переживания у нее не было, как не было и специализированной разговорной терапии.
Пациентка и лечение
Новый клинический случай описали Мартин Блей из амбулаторного центра аддиктологии и психиатрии ADDIPSY в Лионе и Университета Париж-Сакле, а также его коллеги Инес Бенмаклуф и Марио Сперанца. В отчете пациентку называют госпожой P.
Она обратилась за помощью из-за тяжелых нарушений личности, СДВГ и расстройства, связанного с употреблением каннабиса. В детстве, по ее словам, родители подвергали ее жестокому физическому и эмоциональному насилию. В 2016 году она пережила попытку изнасилования, а с родственниками полностью разорвала отношения. В семейной истории были два случая шизофрении — у бабушки и сестры, биполярное расстройство у матери, а также злоупотребление алкоголем и депрессивные расстройства у других родственников.
Психиатрическую помощь женщина начала получать в 2009 году после попытки самоубийства. Тогда ей поставили диагноз «биполярное расстройство». Более десяти лет лечения препаратами и психоанализа не принесли заметного результата. В конце 2021 года специалисты пересмотрели диагноз: смешанное расстройство личности и СДВГ. Затем пациентка прошла год диалектической поведенческой терапии без улучшения и пришла в клинику авторов исследования.
При первом обследовании она была сильно возбуждена, быстро говорила и рассказывала о вспышках эмоций, частых конфликтах с партнером, суицидальном поведении, глубоком недоверии и презрении к окружающим. До начала лечения и спустя год врачи провели стандартизированные интервью и опросники. В начале наблюдения структурированное клиническое интервью по расстройствам личности DSM-IV показало, что она соответствовала критериям пограничного, антисоциального, нарциссического и параноидного расстройств.
Специалисты предложили еженедельную индивидуальную терапию и метилфенидат для контроля гиперактивности. Психотерапия опиралась на подход Good Psychiatric Management — структурированную программу, которая помогает понять, как симптомы связаны с чувствительностью в отношениях и повседневным стрессом. Кроме того, пациентка присоединилась к шестинедельной образовательной группе для людей с нарциссическим расстройством личности. Эту программу ранее предложили сами авторы исследования вместе с коллегами в работе 2024 года.
Сначала госпожа P отказалась от всех психиатрических препаратов, но согласилась на терапию. Уже на первых встречах она сообщила врачам, что покупает психоделики в интернете и принимает их самостоятельно.
Для специалистов это было не поводом доставать попкорн. Из-за семейной истории шизофрении они опасались, что психоделики могут спровоцировать психоз у уязвимого человека. Пациентка, однако, заявила, что будет принимать вещества независимо от их рекомендаций. Чтобы не разрушить и без того хрупкий контакт и следить за возможными признаками психоза, врачи продолжили психотерапию и договорились открыто обсуждать ее опыт.
На еженедельных встречах разбирали недавние эмоциональные вспышки, практиковали ментализацию — способность понимать собственные и чужие чувства, мысли и мотивы, — связывали нынешние реакции с прошлой травмой и ставили практические цели по управлению эмоциями.
В течение года госпожа P записывала, что именно принимала, в какой дозе и когда, а также фиксировала личные выводы. При этом она воздерживалась от каннабиса и других наркотиков. В большинстве циклов микродозинга она принимала малые дозы раз в два-три дня: трюфели с псилоцибином, аналог ЛСД 1cP-LSD или аналог мескалина металлилскалин.
Всего у нее было восемь сеансов макродозинга. Она принимала более крупные дозы псилоцибиновых трюфелей, один раз — грибы Amanita muscaria, а также МДМА, обычно по 100–130 миллиграммов. Во время одного сеанса ошибка при взвешивании привела к тому, что женщина приняла 600 миллиграммов МДМА — примерно в пять раз больше обычной дозы. Переживание оказалось чрезмерно интенсивным; временно участились сердцебиение и тревога, нарушилась координация движений. За медицинской помощью она не обращалась.
Что изменилось за год
Повторное тестирование показало улучшение по нескольким показателям. По структурированному интервью число критериев нарциссического расстройства снизилось с пяти до нуля, а параноидного — с четырех до одного. Поэтому к концу года женщина уже не соответствовала диагностическим порогам этих двух расстройств. Критерии пограничного расстройства уменьшились с восьми до пяти, антисоциального — с шести до четырех: оба диагноза по-прежнему сохранялись. Показатели избегающего и обсессивно-компульсивного расстройств личности не изменились — один и три критерия соответственно.
Снизилась и выраженность пограничных симптомов. По опроснику Borderline Symptom List самооценка тяжести симптомов уменьшилась на 72,2%: с 3,13 до 0,869 по четырехбалльной шкале. По шкале Занарини, которую заполнял специалист, снижение составило 68,8% — с 16 до 5 баллов из 36. Симптомы переместились из высокой или умеренной категории в умеренную или легкую.
Показатели патологических обсессивно-компульсивных черт и скрытого нарциссизма уменьшились примерно на 20–32%. Результаты краткого опросника патологического нарциссизма и до лечения находились в нормальном диапазоне: уязвимый нарциссизм снизился немного, грандиозный почти не изменился.
Улучшились и некоторые показатели эмоционального и социального функционирования. Трудности с регуляцией эмоций уменьшились на 29,1% — со 127 до 90 баллов, импульсивность снизилась почти на 12%. По Торонтской шкале алекситимии, которая оценивает трудности распознавания и описания собственных эмоций, результат снизился на 28,3%. Женщина вышла из диапазона возможной алекситимии.
Частота социальных контактов выросла на 24,1%, а удовлетворенность социальными отношениями — на 85,7%: с 21 до 39 баллов из 40. Но общий уровень функциональных ограничений почти не изменился: по шкале Шихана он снизился с 27 до 25 баллов из 30.
В клиническом плане у госпожи P прекратились суицидальные кризисы. Свое сильное недоверие к людям она стала воспринимать не как точное описание окружающих, а как старую защитную реакцию, связанную с детской травмой. Гиперактивность при СДВГ оставалась выраженной. Женщине приходилось ежедневно пользоваться организационными приемами, чтобы не истощаться. Метилфенидат она ненадолго попробовала, но затем прекратила принимать.
Авторы предполагают, что психоделики могли облегчить продвижение в терапии: важные сдвиги в отношениях с людьми, по их наблюдениям, часто происходили вскоре после макродозинга. Но это именно гипотеза, причем весьма шаткая. Установить, что стало причиной улучшений — психотерапия, вещества, их сочетание или что-то еще, — по одному случаю невозможно.
Сама госпожа P описала свое состояние до лечения так: «Я была как раненое дикое животное — словно “я против всего мира”». По ее словам, психоделики помогли ей выйти из эмоционального оцепенения и заменить стыд и вину состраданием к себе. А психотерапия, которую она воспринимала как неосуждающую, помогла осмыслить этот опыт и начать доверять людям.
Почему радоваться рано
Некоторые результаты перекликаются с прежними исследованиями, хотя сравнивать их напрямую нельзя. В опросе 2020 года людей из общей популяции вдохновляющие переживания под действием психоделиков связывались с более низким уровнем дезадаптивного нарциссизма. Но там изучали самооценку черт личности, а не симптомы клинического расстройства у пациента психотерапевтической программы.
Уменьшение пограничных симптомов отчасти напоминает результаты клинического исследования пациентов с депрессией и пограничным расстройством, которым вводили кетамин внутривенно. Однако кетамин — не классический психоделик, а схема лечения отличалась от описанного случая.
В проспективном опросе 2024 года взрослые с СДВГ, практиковавшие микродозинг, сообщали о снижении симптомов СДВГ и улучшении одного аспекта эмоциональной регуляции за четыре недели по сравнению с обычным лечением. Но данные собирали онлайн и со слов участников; это не было клиническим исследованием, где микродозинг и макродозинг сочетались с психотерапией. У госпожи P эмоциональная регуляция и импульсивность улучшились, однако основные симптомы гиперактивности сохранились.
Есть и менее обнадеживающие данные. В наблюдательном исследовании 2024 года, посвященном главным образом самостоятельному и рекреационному употреблению психоделиков, ухудшение психического благополучия отметили 16% всех участников. Люди с историей расстройств личности составили непропорционально большую долю — 31% — среди тех, кому стало хуже. Авторы клинического отчета трактуют эти результаты как примерно четырехкратное повышение риска ухудшения у людей с расстройствами личности.
В случае госпожи P ухудшения не зафиксировали. Но авторы также напоминают о клиническом испытании псилоцибина при устойчивой к лечению депрессии: все трое участников, у которых после наибольшей дозы наблюдалось суицидальное поведение, ранее пытались покончить с собой или причиняли себе вред. Исследователи предполагают, что у некоторых из них могли быть невыявленные расстройства личности. Это предположение, а не установленный диагноз.
У этого отчета есть и другие ограничения. Пациентка сама выбирала время приема, вещества и дозы, не проходила контролируемые сеансы с психоделиками. Поэтому ее лечение нельзя считать стандартной психотерапией с психоделической поддержкой, а вклад веществ невозможно отделить от вклада разговорной терапии. Возможно, тех же улучшений удалось бы добиться благодаря специализированной психотерапии и прочному контакту с врачами — без психоделиков.
На результат могли повлиять и другие обстоятельства. Люди, начинающие лечение в кризисном состоянии, иногда улучшаются просто потому, что исходная точка была особенно тяжелой. Отказ от каннабиса — одной из причин обращения за помощью — сам по себе мог уменьшить перепады настроения, импульсивность и подозрительность. Увлеченность пациентки психоделиками могла повлиять на ответы в опросниках; кроме того, в благодарностях к статье указано, что она помогала в ее написании. Наконец, успешные случаи чаще становятся публикациями, чем истории ухудшения: так устроена медицинская литература, и это заметно мешает видеть картину целиком.
Неясны также состав купленных онлайн веществ и точность доз: их не проверяли. В статье расходятся даты. В одном месте сказано, что терапия началась в конце 2023 года, тогда как дневник приема психоделиков начинается в сентябре 2022-го и содержит пересекающиеся циклы и записи не по порядку. Поэтому непонятно, начала ли пациентка принимать вещества до психотерапии и какая часть употребления пришлась на период между двумя обследованиями.
Авторы отдельно отмечают, что случай госпожи P не вполне типичен для психиатрической практики: многие пациенты ежедневно принимают назначенные препараты. Она же, кроме короткой попытки лечения метилфенидатом, не принимала психиатрических лекарств во время употребления психоделиков. Между тем некоторые сочетания могут привести к тяжелым последствиям: например, литий вместе с психоделиками может повысить риск судорог, а сочетание с ингибиторами моноаминоксидазы — редким классом антидепрессантов — опасно повышением артериального давления.
Так что главный вывод здесь не «психоделики лечат расстройства личности». Он куда менее эффектный, зато честнее: один пациентке помогший случай заслуживает дальнейшего изучения, но не превращает самостоятельный прием веществ в терапевтическую методику. Авторы считают, что нужны пилотные исследования, которые проверят, может ли сочетание психоделиков с психотерапией быть безопасным и полезным для людей с расстройствами личности.